أخبار

الحكم: يجب على شركات التأمين الصحي الخاصة دفع ثمن جراحة العيون بالليزر


BGH: النظارات هي مجرد مساعدات وليست علاجًا للشفاء
يتعين على شركات التأمين الصحي الخاصة دفع ثمن جراحة العيون بالليزر إذا كان فقدان البصر يؤثر بشكل واضح على القراءة والقيادة. هذا ما قررته محكمة العدل الفيدرالية (BGH) في كارلسروه في حكم أعلن في اليوم السابق يوم الخميس 30 مارس 2017 (رقم الملف: IV ZR 533/15). لا يمكن لشركات التأمين الرجوع إلى النظارات بعد ذلك لأن هذه ليست سوى مساعدة ولكنها ليست علاجًا.

يتم إجراء ما يقرب من 140.000 عملية ما يسمى بالليزك في ألمانيا كل عام - والاتجاه آخذ في الارتفاع. يمكن تصحيح الرؤية المعيبة لما يصل إلى ثمانية ديوبتر باستخدام أشعة الليزر.

في القضية التي قررها الآن BGH ، قامت "امرأة قصيرة النظر" من بادن-فورتمبيرغ "بالليزر" لها. كان لديها سابقًا ناقص 3.0 وناقص 2.75 ديوبتر. وزعمت تكلفة علاج 3500 يورو من تأمينها الصحي الخاص. رفض الأخير.

تتوافق شروط التأمين هنا مع الشروط النموذجية لشركات التأمين الصحي الخاصة. وتقول: "إن الحدث المؤمن عليه هو العلاج الضروري طبيا لشخص مؤمن عليه بسبب مرض أو عواقب حادث".

ذكر خبير بتكليف من محكمة مقاطعة هايدلبرغ أنه لا يمكن التحدث عن "مرض" هنا. درجة معينة من الحول الطبيعي أمر طبيعي تمامًا في منتصف العمر وكبار السن. وفقًا للمعايير الدولية ، يتم التحدث عن حالة مرضية من العين فقط من ناقص 6.0 ديوبتر.

وبالتالي رفضت محكمة مقاطعة هايدلبرغ والمحكمة المحلية الدعوى. نقض BGH الآن هذه الأحكام واتفق مع المدعي.

كمبرر ، أكد قضاة كارلسروه أن "الفهم في الدوائر الطبية" ليس المقياس هنا. بل المهم هو "فهم صاحب الوثيقة العادي".

ومع ذلك ، يفترض هذا الأخير أن "الرؤية الطبيعية هي قراءة خالية من الأعراض والمشاركة الآمنة في حركة المرور على الطرق". إذا كانت هذه المهارات ضعيفة بشكل كبير ، فسيفترض حاملو الوثيقة أنهم مرضى. وفقا لرأي الخبراء ، هذا هو الحال هنا أيضا.

أكد BGH أن شركات التأمين لا يمكنها الرجوع إلى Bille أو العدسات اللاصقة. من الشائع ارتداء مساعدات بصرية. ومع ذلك ، هذه ليست علاجات علاجية ، ولكن "الإيدز فقط". لم تسدد شروط التأمين التعويض عن العلاج الطبي الضروري اعتمادًا على ما إذا كان يمكن لحامل البوليصة أيضًا اللجوء إلى المساعدات الطبية بدلاً من ذلك. mwo / fle

معلومات المؤلف والمصدر



فيديو: هذا الصباح- ما هو التأمين الصحي (شهر اكتوبر 2021).