أخبار

وقت قرار كامل لمدة ثلاثة أسابيع لشركات التأمين الصحي


LSG ميونيخ: لا يتم تعويض وقت تسليم البريد في الموعد النهائي
(المحلفين). لدى شركات التأمين الصحي القانونية ثلاثة أسابيع كاملة للبت في مطالبة الشخص المؤمن عليه بالمزايا. يكفي أن يرسل صندوق الصحة القرار خلال هذه الفترة ، كما قررت المحكمة الاجتماعية للدولة البافارية (LSG) في ميونيخ في قرار تم الإعلان عنه يوم الأربعاء 25 مايو 2016 (رقم الملف: L 5 KR 121/16 B ER). لا يتم احتساب المصطلح البريدي في الموعد النهائي.

وبحسب القانون ، يتعين على شركات التأمين الصحي اتخاذ قرار بشأن طلب الحصول على الاستحقاقات "بسرعة ، على الأكثر في غضون ثلاثة أسابيع". إذا كان رأي من الخدمة الطبية لصناديق التأمين الصحي (MDK) مطلوبًا ، يجب على صندوق التأمين الصحي إبلاغ مقدم الطلب بذلك وتمديد الموعد النهائي إلى خمسة أسابيع. هناك مواعيد نهائية أطول لعلاجات الأسنان. إذا لم يستطع الصندوق الوفاء بهذه المواعيد النهائية ، فيجب عليه أيضًا إبلاغ المؤمن عليه. "إذا لم يتم تقديم أي سبب ، تعتبر الخدمة معتمدة بعد الموعد النهائي".

قررت BSG مؤخرًا أن شركة التأمين الصحي يمكنها بعد ذلك منح الخدمة "عن طريق الصمت": إذا لم تستجب شركة التأمين خلال فترة الثلاثة أسابيع ، فقد اعتبر الطلب "مصدقًا خياليًا" (حكم وتقرير JurAgentur في 8 مارس 2016 ، Az. : B 1 KR 25/15 R). الشرط الأساسي الوحيد هو أن الاستحقاق المطلوب هو جزء من نطاق التأمين الصحي القانوني وكان الشخص المؤمن عليه قادرًا على افتراض أن صندوق التأمين الصحي الخاص به قد وافق عليه. ثم لم يعد سجل النقد مخولا بإجراء فحص آخر.

القضية التي قررتها الآن LSG Munich تتعلق بتزويد شخص مؤمن عليه بدواء غير معتمد بالفعل لمرضه. رفضت شركة التأمين الصحي الطلب في غضون ثلاثة أسابيع ، لكن المؤمن له تلقى الرسالة بعد يومين.

ومع ذلك ، التزمت شركة التأمين الصحي بالموعد النهائي ، وحكمت على LSG ميونيخ. أراد المشرع أن يمنح شركات التأمين الصحي ثلاثة أسابيع كاملة لاتخاذ قرارها. وبالتالي فإن هذه الفترة "لا يتم اختصارها حسب أوقات تسليم البريد. لا تتحمل شركات التأمين الصحي خطر تأخير تسليم البريد أيضًا ، وفقًا لـ LSG في قرارها العاجل المؤرخ 25 أبريل 2016. mwo / fle

معلومات المؤلف والمصدر



فيديو: هل التأمين الصحي السيكورتا يفيد المقيم في المستشفى (كانون الثاني 2022).