أخبار

لا يمكن لشركات التأمين الصحي سحب مزايا وهمية


BSG: سيؤمن ضعيف المؤمن على خلاف ذلك
إذا لم تتخذ شركات التأمين الصحي قرارًا بشأن طلب الإعانة في الوقت المناسب ، فسيتم اعتماد ذلك بموجب القانون. كما قررت المحكمة الاجتماعية الفيدرالية (BSG) في كاسل يوم الثلاثاء ، 7 نوفمبر 2017 ، لا يمكن لشركات التأمين الصحي سحب هذه "الموافقة الوهمية" ببساطة لاحقًا (رقم الملف: B 1 KR 15/17 R و B 1 KR 24/17 ص). وهذا يتعارض مع المتطلبات القانونية ، كما أنه سيضر الأشخاص المؤمن عليهم المحرومين.

على وجه التحديد ، منحت BSG شخصين مؤمن عليهم إلى جراحات Knappschafts-Krankenkasse لعملية شد البطن. في حالة واحدة ، المريض وفي الحالة الأخرى ، قدم الطبيب طلبًا للسداد.

وبحسب القانون ، يتعين على شركات التأمين الصحي أن تبت في طلب للحصول على الاستحقاقات "بسرعة ، على الأكثر في غضون ثلاثة أسابيع". إذا كان رأي من الخدمة الطبية لصناديق التأمين الصحي (MDK) مطلوبًا ، يجب على صندوق التأمين الصحي إبلاغ مقدم الطلب بذلك وتمديد الموعد النهائي إلى خمسة أسابيع. هناك مواعيد نهائية أطول لعلاجات الأسنان. إذا لم يستطع الصندوق الوفاء بهذه المواعيد النهائية ، فيجب عليه أيضًا إبلاغ المؤمن عليه. يقول قانون الضمان الاجتماعي: "إذا لم يتم تقديم أي سبب ، فسيتم اعتبار المنحة معتمدة بعد الموعد النهائي".

بالفعل في 8 مارس 2016 ، قررت BSG أن هذا ينطبق أيضًا على المزايا التي لم يكن يحق للمؤمن عليهم الحصول عليها إذا تم اتخاذ القرار في الوقت المناسب - باستثناء الطلبات فقط التي يكون فيها الشخص المؤمن عليه واضحًا خارج التزام شركات التأمين الصحي بالدفع (المرجع: B 1 KR 25/15 R ، تقرير JurAgentur من يوم الحكم).

في الحالات الجديدة ، رفضت شركة التأمين الصحي الطلبات في وقت متأخر. قبل أن يجلس المؤمن عليه على طاولة العمليات ، سحبت التصاريح الوهمية.

حكم BSG هذا غير مسموح به. ووفقاً للقانون ، لا يُسمح بسحب القرار الإيجابي إلا إذا كان غير قانوني. يتم إنشاء موافقة وهمية من قبل القانون ؛ لذلك لا يمكن أن يكون غير قانوني منذ البداية.

بالإضافة إلى ذلك ، سيفضل المؤمنين الأثرياء ، كما أكد حكام كاسل. لأنهم يمكنهم تسديد الدفعات وإجراء العلاج مباشرة بعد الموعد النهائي. يمكن تعويضهم في وقت لاحق. هذا غير ممكن للفقراء المؤمن عليهم. لذلك سوف تكون أكثر عرضة لخطر الانسحاب.

لم يكن على BSG أن تقرر ما إذا كان يمكن أن تكون هناك استثناءات للالتزام بهذه التصاريح الوهمية. يمكن تصور الاستثناءات من هذا في حالة سوء المعاملة أو إذا كان من المعروف أن العلاج يشكل مخاطر صحية في الحالات الفردية.

على هامش المفاوضات ، أوضح ممثلو النقد أنهم اعتبروا المواعيد النهائية ضيقة للغاية - خاصة إذا لم يقدم المتقدمون جميع المستندات اللازمة على الفور. لذلك يجب على الأشخاص المؤمن عليهم أن يتوقعوا بشكل متزايد من شركات التأمين الصحي رفض الطلب بدلاً من قبول الموعد النهائي الفائت.

لا ينطبق فقه BSG على مزايا إعادة التأهيل نظرًا لوجود لائحة قانونية خاصة هنا ، ولا ينطبق أيضًا على الإعانات النقدية ، مثل إعانات المرض. وبخلاف ذلك ، فإنه ينطبق على جميع المزايا العينية التي يوفرها التأمين الصحي القانوني الذي يتطلب تقديم طلب للحصول عليه. mwo / fle

معلومات المؤلف والمصدر



فيديو: ما حكم التأمين الصحي وما حكمه على الحياة الشيخ الخميس (ديسمبر 2021).